Behandeling van osteochondrose van de cervicale wervelkolom

Bestaande methoden voor de behandeling van cervicale osteochondrose zijn gericht op het verminderen van symptomen, het voorkomen van complicaties, het stoppen van verdere vernietiging van het kraakbeen- en botweefsel van de wervelkolom en het voorkomen van invaliditeit van de patiënt.

Osteochondrose is een pathologisch degeneratief-destructief proces dat eerst de tussenwervelschijf vastlegt en vervolgens de wervel zelf.

Het is noodzakelijk om osteochondrose van het cervicale gebied te behandelen onmiddellijk nadat de eerste tekenen van de ziekte verschijnen.

Mechanismen voor de ontwikkeling van osteochondrose

De wervelkolom bestaat uit de wervels en de tussenwervelschijven daartussen. De tussenwervelschijf heeft een gelachtige nucleus pulposus in het midden, aan de periferie omgeven door een dichte vezelige ring. De nucleus pulposus is hydrofiel - verzadigd met vocht en wordt gekenmerkt door een hoge elasticiteit. Door de elastische eigenschappen van de tussenwervelschijven wordt gezorgd voor demping en mobiliteit van de wervelkolom.

Bij mensen ouder dan 20 beginnen schijven al geleidelijk aan hun elasticiteit te verliezen. Dit komt door de vernietiging van de bloedvaten die de schijven voedden, en verdere bloedtoevoer is te wijten aan diffusie vanuit de lichamen van aangrenzende wervels. In het kraakbeenweefsel, tegen de achtergrond van een gebrek aan voedingsstoffen, vertragen de regeneratieprocessen - de schijf begint te "verouderen". Aanvankelijk droogt de nucleus pulposus uit, verliest zijn elasticiteit, wordt plat, wat de belasting van de vezelige ring verhoogt. Microscheuren, spanningszones, breuken, delaminatie verschijnen in de structuur van de ring.

De gedegenereerde schijf steekt uit in de richting van het wervelkanaal en irriteert de zenuwuiteinden van pijnreceptoren die zich op het achterste longitudinale ligament bevinden.

Kenmerken van het pathologische proces bij cervicale osteochondrose zijn geassocieerd met de anatomische structuur van deze wervelkolom: verschillende structuur en grootte van de nekwervels, strakkere articulatie in de tussenwervelgewrichten en een onderontwikkeld spierframe. Bij een langdurige statische belasting van het cervicale gebied (werk op een computer), houden zwakke spieren het hoofd niet goed vast en valt de hoofdbelasting op de wervelkolom.

Behandeling van cervicale osteochondrose in een gespecialiseerde kliniek wordt uitgevoerd met behulp van een unieke technologie op basis van een combinatie van manuele therapie, elektroforese en fotodynamische lasertherapie onder toezicht van artsen.

De belangrijkste redenen die leiden tot de ontwikkeling van osteochondrose:

• Aangeboren of verworven afwijkingen van de wervelkolom.
• Natuurlijke verouderingsprocessen van het lichaam.
• genetische aanleg.
• Langdurige statische en dynamische overbelasting van de wervelkolom: geforceerde houding, hypodynamie.
• Passie voor sporten die gevaarlijk zijn voor de wervelkolom: professioneel worstelen.
• Roken.
• Auto-immuunziekten met schade aan het bindweefsel - collagenosen.
• Onjuiste voeding met een overwicht van koolhydraten en vet voedsel, met een tekort aan eiwitten, vitamines, micro- en macro-elementen.
• Overgewicht, zwaarlijvigheid.
• Verwondingen en ziekten van de wervelkolom.

Osteochondrose van de wervelkolom - is er zo'n diagnose?

In de Engelse geneeskunde verwijst deze term naar een geheel andere groep ziekten die niets te maken hebben met onze "aangeboren" osteochondrose. In de International Classification of Diseases - een boek waar alle neurologen zich door moeten laten leiden bij het stellen van een diagnose - staan termen als "osteochondrose van de wervelkolom bij volwassenen", "juveniele osteochondrose van de wervelkolom", "osteochondrose van de wervelkolom, niet gespecificeerd ".

Soms is deze diagnose echter niet helemaal terecht, wanneer de arts eigenlijk niet volledig kan achterhalen wat er met de patiënt aan de hand is. Onder deze term vallen ziekten zoals:

• Myofasciaal pijnsyndroom- een aandoening waarbij voortdurend een spasme in dezelfde spieren optreedt.
• Spierblessure.Na een blessure begint de pijn te storen en na een tijdje gaan ze vanzelf over.
• OtolithiasisEen aandoening waarbij calciumzoutkristallen zich ophopen in het binnenoor. Ze leiden tot duizeligheid - soms worden ze aangezien voor een manifestatie van aandoeningen van de wervelkolom.
• Hoofdpijn.Ze zijn ook vaak gekoppeld aan degeneratieve veranderingen in de cervicale wervelkolom. Sterker nog, ze hebben vaak andere oorzaken.

Zorg goed voor jezelf, meld je nu aan voor een consult, zonder de behandeling uit te stellen.

Behandeling van osteochondrose van de wervelkolom

De standaardset van therapeutische maatregelen voor verergering van de ziekte ziet er als volgt uit:

• Ontstekingsremmend en pijnstillers.De arts kan Voltaren, Movalis, ibuprofen en andere medicijnen voorschrijven.
• Als de pijn erg sterk is en niet weggaat- gebruik novocaïne blokkade. De arts, gewapend met naald en spuit, injecteert een verdovingsmiddel op speciale plaatsen waar het de overdracht van pijnzenuwimpulsen blokkeert.
• Fysiotherapie helpt:geneesmiddelelektroforese met novocaïne, echografie, ultraviolette bestraling, diadynamische stromen.
• Als de pijn je constant nerveus maakt,Schrijf medicijnen voor om je te kalmeren.
• Naar het pijngebieddroge warmte toepassen.
• Om de wervelkolom te ontlasten,verschillende soorten tractie worden gebruikt. De patiënt kan op een speciaal bed met een verhoogd hoofdeinde worden geplaatst en met ringen onder de oksels worden vastgezet. Onderwatertractie in het zwembad wordt ook gebruikt.
• De arts kan aanbevelenu bezoekt een chiropractor, acupunctuursessies.
• Tijdens een exacerbatiedraag speciale orthopedische apparaten die helpen de spieren te ontlasten en de wervelkolom te ondersteunen - korsetten, Shants-kraag.

Wanneer de exacerbatie voorbij is, moet u maatregelen nemen om een nieuwe te voorkomen. Therapeutische oefeningen en massage helpen de spieren die de wervelkolom ondersteunen te versterken. Benoem cursussen fysiotherapie. Goed om te zwemmen. Alle behandelingsmethoden voor osteochondrose hebben contra-indicaties, ze moeten verstandig worden gebruikt, dus zelfmedicatie is niet de beste keuze. Bezoek een dokter.

Soms blijven de symptomen van de ziekte, ondanks de behandeling, groeien, de toestand van de patiënt verslechtert. In dit geval kan de neuroloog de kwestie van chirurgische behandeling aan de orde stellen.

Waarom zou je binnenkort naar een dokter gaan? Ten eerste is "echte" osteochondrose niet zo'n onschuldige ziekte. Na verloop van tijd kan het een persoon invalide maken als het niet wordt behandeld. Ten tweede kunnen de symptomen worden veroorzaakt door hetzelfde myofasciale pijnsyndroom - een neuroloog zal snel de oorzaak van de pijn kunnen detecteren en elimineren.

Rugpijn is een symptoom dat volgens statistieken meer dan 90% van de mensen minstens één keer in hun leven heeft ervaren. Meestal wordt het toegeschreven aan osteochondrose. Niet alle mensen met rugpijn gaan naar de dokter. Velen worden alleen behandeld met medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn bij een apotheek, folkremedies. Soms brengt zo'n "behandeling" tijdelijke verlichting - en in de tussentijd kan de ziekte verder vorderen en misschien zal de volgende keer de rug of onderrug veel meer "draaien".

Een ervaren neuroloog kan de symptomen van osteochondrose correct beoordelen, de oorzaken ervan begrijpen en de juiste behandeling voor osteochondrose voorschrijven.

Met pijn - de belangrijkste manifestatie van osteochondrose - kun je min of meer met succes lang vechten met behulp van pijnstillers en ontstekingsremmende medicijnen, sommige folkremedies. Maar dit lost het grootste probleem niet op, pathologische veranderingen in de wervelkolom blijven groeien.

Na verloop van tijd gaat dit gepaard met compressie van het ruggenmerg en de slagaders die het voeden, de ontwikkeling van ernstige neurologische complicaties: ernstige verzwakking, tot volledig verlies, van bewegingen en gevoeligheid, verminderde controle van de blaas, rectum.

Stadia van ontwikkeling van cervicale osteochondrose

In zijn ontwikkeling doorloopt cervicale osteochondrose, als een ziekte, verschillende stadia:

ik toneel. De beginperiode wordt gekenmerkt door lokale pijn in de nek, verergerd door draaien en kantelen van het hoofd. Er is een gladheid van de cervicale lordose en spierspanning. Morfologische veranderingen beginnen in de structuur van de tussenwervelschijven: uitdroging van de nucleus pulposus, scheuren in de fibreuze ring.

II stadium. Pijn in de nek neemt toe bij bestraling van de arm, schouder. Ernstige hoofdpijn, zwakte, verminderde efficiëntie komen samen. De vernietiging van de fibreuze ring gaat door, tekenen van pathologische mobiliteit en instabiliteit van de wervels verschijnen.

Fase III. Pijn in de nek is sterk, constant en straalt uit naar de armen en schouders. De spieren van de handen worden zwak, gevoelloosheid van de bovenste ledematen wordt opgemerkt. Patiënten hebben hoofdpijn, duizeligheid, oriëntatiestoornissen in de ruimte. In dit stadium is de vezelige ring volledig vernietigd. De gelatineuze nucleus pulposus is niet gefixeerd, gaat voorbij de wervels en komt het wervelkanaal binnen en vormt een hernia. Herniale uitsteeksel comprimeert de zenuwen en bloedvaten, wat leidt tot een verminderde bloedcirculatie in de cervicale wervelkolom.

IV stadium. Dit is het laatste stadium van de ziekte. Het kraakbeen van de tussenwervelschijven wordt vervangen door bindweefsel, aangrenzende segmenten van de wervelkolom zijn betrokken bij het pathologische proces. De gewrichten groeien naar elkaar toe, worden onbeweeglijk (ankylose). De toestand van de patiënt is ernstig: hevige pijn, niet alleen in de nek, maar ook in de armen, in de borstkas, tussen de schouderbladen, tekenen van cerebrovasculair accident, gevoeligheidsstoornissen. Dit is een levensbedreigende aandoening die kan leiden tot een beroerte.

Het succes van de behandeling is voor 90% afhankelijk van de ervaring en kwalificaties van de arts.

Diagnostiek

De diagnose osteochondrose van de cervicale wervelkolom wordt gesteld op basis van: patiëntklachten, een kenmerkend ziektebeeld, een anamnese van de ziekte, gegevens van een neurologisch en orthopedisch onderzoek van de patiënt met behulp van moderne diagnostische methoden: radiografie, magnetische en computertomografie , en de resultaten van functionele tests.

Na het stellen van een nauwkeurige diagnose beslist de arts hoe osteochondrose van de nek bij deze patiënt moet worden behandeld, welke techniek in een bepaald geval moet worden toegepast.

Behandeling van osteochondrose van de cervicale wervelkolom

Cervicale osteochondrose wordt symptomatisch behandeld, voornamelijk door conservatieve methoden, waaronder:

• Medicamenteuze therapie, waaronder pijnstillers, ontstekingsremmende medicijnen, spierverslappers, B-vitamines.
• Methoden van fysiotherapie: elektroforese, lasertherapie.
• Manuele therapie.
• Acupunctuur.
• Fysiotherapie.

Chirurgische interventie wordt uiterst zelden gebruikt wanneer er een reële dreiging is van het ontwikkelen van een beroerte, verlamming of in strijd met de interne organen.

In dit stadium van de ontwikkeling van de medische wetenschap kan osteochondrose van de cervicale wervelkolom niet volledig worden genezen, maar verdere voortgang van het pathologische proces kan worden voorkomen en de toestand van het aangetaste spinale segment kan worden gestabiliseerd.

Dankzij een geïntegreerde aanpak en het spaarzame karakter van de toegepaste therapeutische methoden kunt u zelfs geavanceerde vormen van cervicale osteochondrose effectief behandelen.

De belangrijkste methoden voor de behandeling van cervicale osteochondrose in een moderne kliniek

Manuele therapie en osteopathie. Deze methode van handmatige impact op probleemgebieden van de wervelkolom, met als doel de normale fysiologische positie van de wervels en tussenwervelschijven te herstellen. Tijdens de procedure wordt het knijpen van de zenuwwortels van de wervelkolom geëlimineerd, nekspieren ontspannen op het gebied van pathologische veranderingen.

Elektroforese is een methode om medicijnen rechtstreeks naar het gebied van het aangetaste ruggenmergsegment te brengen. Schrijf medicijnen voor die de bloedcirculatie verbeteren, ontstekingen en spierspasmen verlichten.

Fotodynamische fototherapie. De methode is gebaseerd op het vermogen van een lichtgevoelig preparaat om te worden geactiveerd door laserstraling. Een laag van een medicinale stof wordt op de huid aangebracht in het gebied van het aangetaste segment, dat 10-13 cm diep in de weefsels dringt en een ontstekingsremmend en pijnstillend effect heeft.

De driecomponententechniek van de auteur, waaronder manuele therapie, elektroforese en lasertherapie, stelt u in staat om snel pijn te verlichten, zwelling van omliggende weefsels te verwijderen, de bloedtoevoer op het gebied van ontsteking te verbeteren en de metabolische processen van kraakbeenweefsel van beschadigd tussenwervelschijven. Het doel van de behandeling is niet alleen om pijn te verminderen en de toestand van de patiënt te verbeteren, maar ook door in te grijpen op verschillende delen van het pathologische proces, om verdere vernietiging van de tussenwervelschijven en de vernietiging van de wervels zelf te stoppen.

De technieken die worden gebruikt voor de behandeling van osteochondrose van de nek in moderne klinieken zijn getest in de beste manuele therapiecentra in Europa en de VS, ze zijn veilig, effectief, hebben praktisch geen contra-indicaties en worden goed verdragen door patiënten, zelfs op oudere leeftijd groepen.

Aanbevelingen over wat te doen bij cervicale osteochondrose, krijgt de patiënt na overleg met een neuroloog, afhankelijk van het stadium van de ziekte, de ernst van de symptomen, comorbiditeiten en onderzoeksresultaten.

Osteochondrose van de cervicale regio

Osteochondrose van de nek is een degeneratieve ziekte waarbij sprake is van letterlijk "voortijdige veroudering", "slijtage" van tussenwervelschijven, gewrichten, wervels in de cervicale wervelkolom.

Enkele feiten over de ziekte:

• Osteochondrose van de nek komt ongeveer even vaak voor bij mannen en vrouwen.
• Meestal worden mensen van 30-60 jaar ziek.
• In de regel komt pathologie voor bij mensen die op het werk constant in dezelfde positie moeten zijn en monotone bewegingen moeten uitvoeren.
• De cervicale wervelkolom heeft enkele structurele kenmerken, waardoor de ziekte veel verschillende manifestaties kan hebben.

Welke kenmerken van de cervicale wervelkolom veroorzaken de symptomen van osteochondrose?

• Er zijn openingen in de laterale processen van de wervels - de halsslagaders gaan er rechts en links doorheen, die de hersenen van bloed voorzien.
• In het cervicale gebied passeert het eerste deel van het ruggenmerg - het bevat vezels die zenuwimpulsen naar alle delen van het lichaam transporteren, zorgen voor beweging, gevoeligheid. Als er sprake is van compressie van het ruggenmerg in de nek, treden neurologische aandoeningen op in het hele lichaam.
• Dit deel van de wervelkolom heeft een grote mobiliteit en dit maakt het optreden van osteochondrose vatbaar (hoewel de ziekte zich in de meeste gevallen nog steeds in de lumbale regio ontwikkelt - het heeft niet alleen een hoge mobiliteit, maar ervaart ook de grootste stress).
• In de nek komen zenuwwortels uit de foramina tussen de wervels en vormen de cervicale en brachiale zenuwplexus. Ze zijn verantwoordelijk voor bewegingen in de spieren van de nek, armen, schoudergordel, huidgevoeligheid, regulering van autonome functies.
• De eerste wervel heeft geen massief voorste deel - het lichaam - het is een botring die op de tand wordt geplaatst - een botuitgroei op de tweede wervel. Hierdoor kan het hoofd heen en weer draaien.

Pijn in de nek, hoofdpijn, een gevoel van zwakte, gevoelloosheid in de handen zijn symptomen die ervoor moeten zorgen dat u zich tot een neuroloog wendt. Onderzoek door een specialist en onderzoek met behulp van moderne apparatuur zal helpen om de oorzaken van de pathologie te begrijpen en de meest effectieve maatregelen te nemen.

Wat gebeurt er met de wervels bij cervicale osteochondrose?

De onbegrijpelijke medische term "degeneratief proces" verwijst naar de volgende pathologische veranderingen die optreden in de cervicale wervelkolom:

• Allereerst bedekt de laesie bij osteochondrose de tussenwervelschijven. Ze worden dunner, waardoor de afstand tussen aangrenzende wervels kleiner wordt. In hun buitenste deel worden kleine openingen, microscheuren gevormd. Dit kan op den duur leiden tot een hernia.
• Door beschadiging van de schijven wordt de stabiliteit van de verbinding van de wervels verstoord.
• Lijd aan osteochondrose van de cervicale en tussenwervelgewrichten - spondylartrose ontwikkelt zich. Het bevordert ook de compressie van de zenuwwortels.
• Het pathologische proces strekt zich uit tot de wervels zelf. Vanwege het feit dat de functies van de tussenwervelschijven worden aangetast, neemt de belasting ervan toe. De wervelkolom probeert deze overtreding te compenseren, er verschijnen botuitgroeiingen - osteofyten.

Behandeling van osteochondrose van de cervicale wervelkolom

Tijdens een exacerbatie van osteochondrose van de halswervel wordt tractie gebruikt (de patiënt wordt op een bed geplaatst met een verhoogd hoofdeinde en het hoofd wordt vastgezet met een speciale lus) om de tussenwervelschijven te ontlasten. Voor hetzelfde doel moet je een Shants-halsband dragen. Om pijn te verlichten, worden pijnstillers en ontstekingsremmende medicijnen voorgeschreven. Bij hevige pijn die niet weggaat, kan de arts een blokkade uitvoeren: injecteer een anesthetische oplossing in het gebied van de aangetaste zenuwwortels. Fysiotherapie wordt gebruikt: ultrasone behandeling, elektroforese met novocaïne.

Wanneer de exacerbatie afneemt, omvat de behandeling van osteochondrose van de cervicale wervelkolom massage, fysiotherapie, fysiotherapie.

Een van de belangrijkste tekenen van cervicale osteochondrose is pijn in de nek. Veel mensen die met dit symptoom worden geconfronteerd, gaan niet naar de dokter, maar behandelen 'chondrosis' liever met thuismethoden. Er zijn minstens twee goede redenen om zelfbehandeling te weigeren en een gespecialiseerde arts te raadplegen.

Ten eerste lossen pijnstillers en folkmethoden, hoewel ze de pijn een tijdje helpen verlichten, het belangrijkste probleem niet op. Pathologische veranderingen in de wervelkolom blijven groeien. Op den duur dreigt dit met ernstigere gevolgen. Voor zover een operatie nodig kan zijn.

Ten tweede komt nekpijn niet alleen voor bij osteochondrose. Er zijn veel andere redenen. Alleen een arts kan de juiste behandeling begrijpen en voorschrijven.

Fysiotherapie

Behandeling van lumbale osteochondrose is een lang proceseen integrale aanpak vereist. Nadat u van de primaire symptomen af bent, kunt u overgaan tot het gebruik van verschillende fysiotherapeutische procedures:

• UHF-therapie.Blootstelling aan hoogfrequent elektromagnetisch veld. Het heeft een ontstekingsremmend, pijnstillend effect en bevordert ook de lancering van regeneratieve processen.
• Amplipuls.Laagfrequente stromen worden toegepast op probleemgebieden van het lichaam. Er is een uitzetting van bloedvaten, waardoor pijn en spasmen verdwijnen.
• Fonoforese en elektroforese.De introductie van medicijnen in diepe weefsels met behulp van echografie en gelijkstroom.

Massageprocedures worden ook veel gebruikt, die alleen mogelijk zijn na het verwijderen van het ontstekingsproces. Massage bevordert spierontspanning, het wegwerken van spasmen.

Dieet - complexe behandeling van osteochondrose

Bij deze ziekte is het noodzakelijk om op een complexe manier te handelen, dus het veranderen van het dieet is een volledig effectieve behandelmethode. Het dieet komt redelijk overeen met het algemeen aanvaarde begrip van het concept van gezond eten, dus probeer de volgende soorten voedsel aan je dieet toe te voegen:

• Citrusvruchten (bij afwezigheid van allergieën).
• Olijfolie.
• Verse kruiden en groenten.
• Mineraalwater.
• Vis en voedingsmiddelen met een hoog fosfor-, eiwit-, magnesium- en calciumgehalte.
• Zuivel en zuivelproducten.

Een uitstekend hulpmiddel zijn kant-en-klare vitaminecomplexen, die in een groot assortiment in apotheekketens te vinden zijn. Onthoud dat alle medicijnen alleen mogen worden ingenomen zoals voorgeschreven door een arts.

Voor welke symptomen van osteochondrose van de cervicale wervelkolom moet u naar een arts gaan?

Het belangrijkste symptoom van cervicale osteochondrose is pijn. Het kan op verschillende plaatsen voorkomen, afhankelijk van het niveau waarop het pathologische proces is gelokaliseerd: in de nek, in de schoudergordel, in de arm, in de regio van het hart. Van nature zijn de pijnsensaties dof, brandend en pijnlijk.

Andere manifestaties van de ziekte:

• Hoofdpijn, duizeligheid, "vliegt voor de ogen", lawaai, oorsuizen.
• Zwakte in de spieren van de nek, schoudergordel, armen.
• Overtreding van de gevoeligheid van de huid.
• Schouder-schouder periartritis: pijnlijke nekpijn die naar de arm overgaat, moeite met het ontvoeren van de arm boven 90 °, zwakte en atrofie van de spieren van de schoudergordel.
• Schouder-handsyndroom: pijn in de schouder en hand, zwelling en stijfheid van de vingers, zwakte en atrofie van de spieren van de hand.
• Syndroom van de wervelslagader. Er verschijnen botgroei op de wervels, die de zenuwen samendrukken, wat resulteert in een reflexspasme van de wervelslagader, die deelneemt aan de bloedtoevoer naar de hersenen. De symptomen van cervicale osteochondrose worden vergezeld door constante hoofdpijn die begint vanaf de achterkant van het hoofd, zich verspreidt naar de slaap, naar de kruin, misselijkheid, lawaai in het hoofd, oorsuizen, flikkeren van heldere vlekken voor de ogen.
• Anterior scalene syndroom. Er is een voorste en middelste scalene-spier in de nek - ze zijn dichtbij, en tussen hen is er een kleine ruimte waarin zenuwen en bloedvaten passeren. Bij osteochondrose van de cervicale wervelkolom wordt de anterieure scalenusspier gespannen en knijpt ze samen, wat resulteert in symptomen zoals pijn aan de binnenkant van de onderarm, schouder en vingers. Soms straalt de pijn uit naar de achterkant van het hoofd. De huid van de hand kan koud en bleek worden en er treedt gevoelloosheid op.
• epicondylitis syndroom. In het onderste deel van de schouder, aan de zijkanten van het ellebooggewricht, zijn er benige uitsteeksels - epicondylen. Met het epicondylitis-syndroom veroorzaakt door cervicale osteochondrose, treedt pijn op, die toeneemt wanneer erop wordt gedrukt. Andere symptomen komen ook voor: pijn in de nek, pijn bij het indrukken van bepaalde punten in de regio van de halswervels.

Als twee delen van de wervelkolom tegelijk worden aangetast, met cervicothoracale osteochondrose, kunnen symptomen zijn pijn tussen de schouderbladen, in de regio van het hart.

Bij osteochondrose neemt het risico op hernia tussenwervelschijven en beroerte toe. Raadpleeg uw arts als u een van de bovenstaande symptomen ervaart.

Conclusie

Nu weet u hoe u osteochondrose van de cervicale wervelkolom moet behandelen zonder toevlucht te nemen tot het gebruik van chirurgische ingrepen. De operatie is de meest ingrijpende behandelmethode als de ziekte al aan de gang is en er geen andere uitweg is. Maar het ligt in uw macht om dit te doen om uw gezondheid niet in een dergelijke toestand te brengen.